Лучевая диагностика злокачественных новообразований

Методы лучевой диагностики являются обязательным элементом обследования всех больных с подозрением на онкологическую патологию. Современное исследование — это комплекс различных методик, от правильного использования и сочетания которых во многом зависит точность и достоверность диагноза. Выбирая те или иные методы исследования, в каждом конкретном случае следует руководствоваться принципом «от простого к сложному» и при этом учитывать необходимость получения максимальной информации при минимальном использовании существующих средств. Следует отметить, что эти положения в последние годы подвергаются серьезной критике, поскольку современные диагностические возможности, например, рентгеновской или магнитно-резонансной компьютерной томографии позволяют решать большинство диагностических проблем уже на этапе первичной диагностики. При этом выполнение более «простых» исследований становится совсем не обязательным. Тем не менее в реальной клинической ситуации диагностические исследования обычно осуществляются с соблюдением принципа от «простого к сложному».

Рентгеновское изображение может быть получено на пленке (рентгенография, или рентгеновская съемка) или на светящемся экране (рентгеноскопия, или просвечивание). Эти два метода -рентгенография и рентгеноскопия являются общими ме т о д а м и рентгенологического исследования и лежат в основе всех других частных и специальных рентгенологических методов.

Рентгеноскопия или просвечивание является довольно распространенным методом обследования. Однако применение рентгеноскопии в последние годы становится все менее оправданным. Лучевые нагрузки на пациента даже при использовании современных электронно-оптических преобразователей значительно больше, а информативность просвечивания всегда меньше, чем в случаях выполнения рентгенографии. Поэтому применение рентгеноскопии следует ограничить предварительной диагностикой опухолей грудной клетки и применять только в тех случаях, когда иные методы рентгенологической диагностики по каким-либо причинам недоступны.

Рентгенография является обязательным компонентом рентгенологического исследования. Разрешающая способность рентгенографии значительно выше, чем рентгеноскопии, она позволяет выявлять менее отчетливые изменения, например, мелкоочаговую диссеминацию, изменения легочного рисунка, раковый лимфангоит и другие симптомы, имеющие важное диагностическое значение. Рентгенография и ее модификация флюорография играют основную роль в диагностике опухолей легкого, а также при оценке степени их локо-регионарного распространения. С помощью рентгенографии осуществляется первичная диагностика опухолей костей. Метод имеет исключительно важное значение при определении степени распространенности опухолей гортани, носоглотки, щитовидной железы, придаточных пазух носа и др.

Томография — метод, позволяющий получить изолированное изображение отдельных слоев снимаемого объекта, без наложения изображения прилежащих к слою тканей. Томографический метод позволяет: 1) уточнить локализацию патологического очага; 2) получить отчетливое изображение опухолевого узла; 3) судить о его границах; 4) увидеть толщину стенок, если имеется полость распада или если исследуется стенка полого органа; 5) обнаружить различные включения. Томографическое исследование проводят соответственно глубине залегания патологического очага, что определяется по обычным рентгенограммам. При этом следует учитывать, что изображение будет отчетливее, если изучаемый участок находится в плоскости, параллельной пленке. Обычно производят 3-4 томограммы с томографическим шагом 1-1,5 см. Чем меньше размеры исследуемого очага или анатомической области, тем меньше должен быть томографический шаг. Томография является методом уточняющей диагностики, всегда выполняется после рентгенографии и применяется для исследования тех же злокачественных новообразований (опухоли легкого, гортани, носоглотки, костей, придаточных пазух носа и др.).

Рентгеноконтрастные методы исследования играют очень важную роль в диагностике злокачественных новообразований.

Эти методы основаны на введении в полости или сосуды так называемых рентгеноконтрастных препаратов, то есть веществ, которые задерживают рентгеновское излучение.

Рентгеновское исследование пищевода, желудка и двенадца-ти-перстпой кишки используется для диагностики опухолевых заболеваний начальных отделов желудочно-кишечного тракта. Этот метод позволяет также определять состояние соседних структур, выявлять признаки новообразований, располагающихся в средостении, поджелудочной железе, воротах печени и др.

Ирригоскопия — рентгеновское исследование заполненной контрастным веществом толстой кишки — является основным методом диагностики опухолей ободочной и прямой кишок.

Холецистография и холеграфия. Эти методы предназначены для получения рентгеновского изображения желчного пузыря и желчных путей. Они основаны на приеме внутрь (при холеци-стографии) или внутривенном введении (при холеграфии) органических соединений йода, которые циркулирует в крови и выделяются вместе с желчью. Холецистография и холеграфия могут давать ценную диагностическую информацию при опухолях желчных путей, печени и поджелудочной железы.

Экскреторная урография — метод рентгенологического исследования почек и мочевыводящих путей. Больному внутривенно вводится органическое соединение йода.

Почки захватывают рентгеноконтрастное вещество из крови и выделяют его с мочой. Урография применяется для диагностики опухолей почек, мочеточников и мочевого пузыря. Метод имеет исключительно важное значение для оценки состояния забрюшинных лимфатических узлов. Так, признаки нарушения оттока мочи по данным выделительной урографии являются основанием для градации категории N у больных раком шейки и тела матки, а также мочевого пузыря. В оценке степени распространенности и характера роста опухолей мочевого пузыря помогает цистография — рентгенологическое исследование органа после заполнения его полости контрастным веществом.

Лимфография — рентгеновское исследование контрастирован-ных лимфатических сосудов для определения распространенности многих злокачественных новообразований, например, рака шейки и тела матки, мочевого пузыря, предстательной железы, лимфомах и др.

Фистулография — введение в свищ контрастного вещества с последующим рентгеновским исследованием — используется для диагностики фистул, возникающих при различных опухолях. Метод дает ценную информацию для хирургов при определении тактики лечения свищей.

Ангиография, или рентгеновское исследование контрастиро-ванных сосудов приобретает все большее значение не только для диагностики, но и для интервенционного лечения различных злокачественных новообразований. Рентгеновское исследование сосудистой системы почек позволяет почти с морфологической точностью определять наличие и степень распространенности гипернефроидного рака. Ангиография печени дает возможность не только выявлять первичные и метастатические поражения, но и позволяет осуществлять селективные лечебные воздействия. Регионарная внутриартериальная химиотерапия и редукция кровотока — эффективные методы интервенционного лечения многих злокачественных опухолей (почек, печени, матки, мочевого пузыря, предстательной железы и др.) основаны на предварительном ангиографическом исследовании. Каротидная ангиография является необходимой процедурой не только при установлении диагноза опухоли головного мозга, но и для планирования операции.

Ультразвуковое исследование (ультрасонография, УЗИ) является одним из наиболее распространенных методов топической диагностики опухолей. Пропускание через тело узко направленного ультразвукового луча позволяет визуализировать новообразования самых различных локализаций. Наиболее эффективно этот метод выявляет очаговую патологию печени, поджелудочной, предстательной, молочной и щитовидной желез, матки, яичников, забрюшишюго пространства. Специальные методики позволяют увидеть опухоли орбиты, донплерография незаменима при оценке скорости кровотока.

Компьютерная томография (КТ) в настоящее время стала методом выбора для визуализации многих злокачественных новообразований. С момента появления в 1972 году первого сканера (EMI — сканера) достижения в области оборудования и программного обеспечения привели к кардинальному расширению сферы применения КТ и улучшению качества изображения. В современных условиях КТ, особенно спиральная КТ, наиболее эффективна при диагностике опухолей головного и спинного мозга, легкого, полости рта, носоглотки, придаточных пазух носа, орбиты, печени, поджелудочной железы, матки, яичников, простаты, забрюшинного пространства и др.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — самый молодой из методов лучевой диагностики, основан на использовании ди-польных свойств ядер водорода. С помощью МРТ можно создать изображения сечений любой части тела. При диагностике опухолей МРТ используется в тех же ситуациях, что и КТ. В некоторых случаях при новообразованиях головного и спинного мозга, опухолях мягких тканях МРТ является предпочтительной. Кроме того, МРТ позволяет без применения контрастных веществ визуализировать сосуды за счет различий в плотности ядер водорода в циркулирующей жидкости. МРТ-ангиография чрезвычайно расширяет диагностические и лечебные возможности в тех случаях, когда они зависят от особенностей состояния сосудистого русла опухолей и окружающих тканей.

Радионуклидная диагностика. Общим между рентгенологическими и радионуклидными методами диагностики является использование ионизирующего излучения. При этом все рентгенологические исследования, включая КТ, базируются на фиксации излучения, пропущенного через тело пациента. Радионуклидная визуализация основана на обнаружении излучения, испускаемого находящимся внутри пациента радиоактивным веществом. Радиоактивные вещества, называемые радиофармпрепаратами (РФП), имеют в своем составе радионуклиды — нестабильные атомы, спонтанно распадающиеся с выделением энергии. Регистрация этой энергии с помощью специальных приборов и составляет существо радио-нуклидной диагностики. Для визуализации злокачественного новообразования проводятся сканирование или сцинтиграфия с использованием различных радионуклидов, наиболее употребительными из которых являются ^99тТс (опухоли головного мозга, костей, щитовидной железы), ⁸⁵Sr, °⁷Sr (первичные и метастатические опухоли костей), ¹²³1, ¹²^1, ¹³¹1 (опухоли щитовидной железы, глаза, головного мозга, метастазы опухолей щитовидной железы), ³²Р (опухоли глаза, меланомы), ⁶'Ga, ¹¹¹ In (злокачественные лимфомы, опухоли мягких тканей), ⁷⁵Se (опухоли паращитовидных желез) и др. Возможность визуализации всего скелета при проведении сцинтиграфии с остеотроп-ным радиофармпрепаратом препаратом используется для обнаружения костных метастазов у больных с опухолями, причем в более ранние сроки, чем даже при проведении КТ.

Вершиной современной радионуклидной диагностики является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая основана на использовании испускаемых радионуклидами позитронов. Позитроны сразу же реагируют с ближайшим электроном, и в результате аннигиляции образуется два фотона с энергией по 511 кэВ. Эти фотоны распространяются в диаметрально противоположных направлениях и регистрируются специальными детекторами. ПЭТ позволяет не только визуализировать предмет диагностики, но и исследовать метаболические процессы на различных стадиях заболевания. Есть несколько элементов, участвующих в важных биохимических процессах и имеющих позитроно-эмитирующие изотопы, это, например, ¹¹С, ¹³N, ¹⁵0, ¹°F. Основные недостатки ПЭТ — это необходимость использования для производства радионуклидов дорогих циклотронов, а также короткий (от 2 до 110 мин) период полураспада позитрон-излучающих радионуклидов, что предполагает использование их на месте производства. В силу этих обстоятельств ПЭТ, имеющая колоссальный лотенциал, распространяется и становится доступной довольно медленно